申请选派类别

☐联合培养博士研究生      ☐攻读博士学位研究生

姓名

学号

照片

出生日期

年  月  日

学部（院）

学生类别

☐普通博士生

☐硕博连读生

☐专硕攻博生

☐直博生

☐应届硕士毕业生

☐应届本科毕业生

☐其他      

性别

民族

所在学科

研究方向

联系手机

身份证号

微信号

联系邮箱

导师姓名

导师职称

B.申请留学情况

留学国别

留学专业

留学单位

（中文）

留学单位

（英文）

留学研究方向

国外导师姓名

国外导师职称

国外导师职务

计划留学日期

年  月  日

计划回国日期

年  月  日

留学期限

     个月

申请资助期限

     个月

留学单位是否收取学费

☐是    ☐否

留学单位是否收取其他费用

☐是  ☐否（如有请注明）

C. 外语水平

外语语种

最高外语水平

外语达标方式

D. 学习及工作经历（从高中开始）

时间

学校/单位名称

主修/从事专业

学习/工作方式

所获学位/证书

证书编号

E. 主要学术成果

著作/论文

题目

发表时间

刊物名称

卷/期/页

收录情况

主要合作者

排名

专利

名称

批准时间

专利号

批准号

排名

承担或参与科研项目

名称

时间

项目编号

批准立项部门

排名及职责

获得奖励情况

名称

时间

等级

授奖部门

排名

主要学术成果摘要介绍

F. 国外研修计划

1.研究课题在国内外研究情况及水平

2.拟选择的留学国别、留学单位及选择原因

3.出国学习/研修的目的及预期目标

4.达到本次出国学习/研修目标的可行性分析

5.学习/研修计划实施方案及时间安排

6.回国后学习/工作计划

G.国外导师简介

国外导师在国际知名组织中任职情况

国外导师邮箱

1.工作经历

2.主要研究领域

3.近5年出版的著作及发表的重要论文

4.主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励

5.与国内导师的合作情况

H.国内导师简介

国内导师在国际知名组织中任职情况

国内导师邮箱

1.工作经历

2.主要研究领域

3.近5年出版的著作及发表的重要论文

4.主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励

5.与国外导师的合作情况

I. 申请人承诺

1.已完整阅读并理解《国家留学基金资助出国留学人员选派简章》及国家建设高水平大学公派研究生项目选派办法中的内容，认同所申报项目的选拔办法、工作流程和录取结果。

2.拥护中国共产党的领导和中国特色社会主义道路，热爱祖国，无违法犯罪记录。

3.申请表中签字、填写内容及提供的支撑材料均真实有效，恪守学术道德规范。

4.如被录取，将遵守国家留学基金管理委员会的各项资助规定，遵守中华人民共和国及留学目的国的法律、法规，尊重当地风俗习惯及宗教、民俗信仰。

如违反以上所列事项，本人愿意承担相应责任。

申请人签字：            日期：   年   月  日

J. 国内导师推荐意见

（请陈述被推荐人的学术、业务水平和发展潜力；综合素质与身心健康状况；研修必要性及其回国后的工作和安排。）

☐同意推荐       ☐不同意推荐

导师签字：              日期：   年    月     日

K. 所在学院（所）意见

☐同意推荐       ☐不同意推荐

主管领导签字：           盖章        日期：   年    月     日

L. 学校意见

☐同意推荐       ☐不同意推荐

领导签字：             盖章       日期：    年    月     日